健康家庭申请表理由

健康家庭申请表

个人信息

1.

姓名：

2.

性别：

3.

出生日期：

4.

联系地址：

5.

联系电话：

6.

电子邮箱：

7.

紧急联系人：

8.

与紧急联系人的关系：

9.

紧急联系人电话：

家庭成员信息

1.

家庭成员1：

与申请人关系：

出生日期：

健康状况：

2.

家庭成员2：

与申请人关系：

出生日期：

健康状况：

3.

家庭成员3：

与申请人关系：

出生日期：

健康状况：

4.

家庭成员4：

与申请人关系：

出生日期：

健康状况：

5.

家庭成员5：

与申请人关系：

出生日期：

健康状况：

健康信息

1.

申请人健康状况：

是否有慢性疾病？

是否有过敏史？

是否有家族遗传病史？

是否有手术史？

2.

家庭成员健康状况总览：

家庭成员中是否有人患有严重疾病？

是否有家族遗传病史？

是否有需要特殊照顾的家庭成员？

健康家庭承诺

我/我们郑重承诺提供的以上信息真实有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

注意：